様式第7号

　	

受領証

　　　　　　　　　　　　　　　様

　￥　　　　　　　　　　　　　　　　
ただし

　　　上記の金額正に受領しました

　　　　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　印　	
利用者	貯金

払い下げ	伝票	事務職員	　		
			　			
　		
施設長	生活相談員	介護職員	立会人	　		
　	　	　	　			
　		
氏名	　	　		
日付	　			
金額	￥			
認印	　			
摘要	　			
処理日