様式第6号
　	施設長	施設長補佐	係長	生活相談員	係	　	
	　	　	　	　	　		

預り証

　　　　　　　　様

内訳
　	品目	数量	番号	備考	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
その他	　	

　上記の物品、正にお預り致しました。

　　　　　　年　　月　　日

特別養護老人ホーム　阿蘇みやま荘　　　　
施設長　　　　　　　　　　　　
立会人　　　　　　　　　　印　
立会人　　　　　　　　　　印