様式第5号
　	施設長	施設長補佐	係長	生活相談員	係	　	
	　	　	　	　	　		
預り金等返還書

　利用者等　　　　　　　　　　様
　(利用者との続柄)(　　　　　　)

特別養護老人ホーム　　　　　　　　　　　　　
阿蘇みやま荘　施設長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで退所されましたので、当施設で保管しています下記の預・貯金等を返還します。

記

　	預り金等名称	金額又は数量	備考	
1	　	　	　	
2	　	　	　	
3	　	　	　	
4	　	　	　	
その他	　	

受け取り者　　　　　　　　　　　　
利用者等氏名　　　　　　　　　印　
(利用者との続柄)(　　　　　　　)