様式第4号
　	施設長	施設長補佐	係長	生活相談員	係	　	
	　	　	　	　	　		
預り金等返還依頼書

　特別養護老人ホーム
　阿蘇みやま荘　施設長　様

利用者等　　　　　　　　　　印　
(利用者との続柄)(　　　　　　)　

　現在、保管を依頼しています下記の預・貯金等については、今後、　　　において出納管理を行いますので、返還を願います。

記

　	預り金等名称	金額又は数量	備考	
1	　	　	　	
2	　	　	　	
3	　	　	　	
4	　	　	　	
その他	　	

受け取り者　　　　　　　　　　　　
利用者等氏名　　　　　　　　　印　
(利用者との続柄)(　　　　　　　)