様式第2号
　	施設長	施設長補佐	係長	生活相談員	係	　	
	　	　	　	　	　		
委任状

　私は(住所)熊本県阿蘇市黒川1365番地(施設名)特別養護老人ホーム阿蘇みやま荘施設長を代理人と定め下記の事項を委任します。

委任事項

1　施設利用料の利用者負担額及び、食事提供の標準負担額の払出し、支払い
　後期高齢者医療保険料等及び、その他の諸税の払出し、支払い
　医療費及び薬剤費の払出し、支払い
　市、県民税等の確定申告
2　年金の受取り及び現況届けの手続き
3　小遣いの払出し、預入れ
　衣類費等、日用品費の払出し、支払い
　その他

　上記の事項について委任します。

年　　月　　日　　
委任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
利用者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
身元保証人住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印