様式第1号
　	施設長	施設長補佐	係長	生活相談員	係	　	
	　	　	　	　	　		
預り金等保管依頼書
年　　月　　日　　

　特別養護老人ホーム
　阿蘇みやま荘　施設長　様
利用者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

身元保証人住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(利用者との続柄)(　　　)　　　　　

　下記の預・貯金等について保管を依頼します。

○預り金品及び物品
区分	金融機関	口座番号	金額	
通帳	　	　	円	
	　	　	円	
	　	　	円	
	　	　	円	
現金	円	
その他	　	
○物品関係
印鑑	　	
○その他
その他