様式第1号(第3条関係)

苦情申出書

年　　月　　日

　消防長　　　　　　　　　　様

階級　　　　氏名　　　　　　　　　　印　

　阿蘇広域行政事務組合消防職員の人事評価実施規程第12条の規定により、次のとおり苦情を申出ます。

記
苦情の種別	1　人事評価制度による評価結果についての苦情
2　評価者に対する苦情
3　その他制度に関する苦情	
苦情の内容	　	
その他必要な事項	　	
(注意)
1　各欄に必要事項を記入するとともに、該当する番号を○で囲んでください。
2　苦情に際し、参考となる資料等がある場合は添えて提出してください。