第4号様式

公有財産使用(借用)許可申請書

名称及び種類	　	所在	　	
使用(借用)目的	　	
使用(借用)期間	自　　　　　年　　月　　日　　　至　　　　　年　　月　　日	
使用(借用)料	　	
その他参考事項	　	

　上記の財産を使用(借用)したいので申請いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

使用(借用)者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

　　公有財産管理者　　殿

備考　連帯保証人を必要とするときは、その住所、氏名を使用(借用者)の下に書くこと。