ファックス使用日田天領水一括前納、申し込み　●メールでの申し込みも可能です。　　(価格表⇒●)

【氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】平成23年　月　　日

【住所〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話.......................................................................................

ご購入個数　(A)20㍑　　箱　(B)10㍑×2、①セット 　　(Ｃ)2㍑、10本入り1箱
一括前納申し込み用紙........................................ 【ファックス　0967-34-1663】●メールでの申し込み
販売店名日田天領水熊本阿蘇店　　下記の申し込み日付は参考例です　お申し込み者のご希望日で対応します。、
月/配達 1日 5日 １０日 １５日 ２０日 25日 月個数
1月 . . . . . . .
2月 . . . . . . .
3月 . . . . . . .
4月 . . . . . . .
5月 . . . . . . .
6月 . . . . . . .
7月 . . . . . . .
8月 . . . . . . .
9月 . . . . . . .
10月 . . . . . . .
11月 . . . . . . .
12月 . . . . . . .
.備考欄 合計　　箱

㈱日田天領水より一括前納支払いに付いて　
初回の商品がお手元に届いた際、振込用紙でお支払いお願いします。
商品の種類　《①２０㍑・》　　《②１０㍑×2　、1セット・》　　《③２㍑×１０本入り》
　価格表⇒●