様式第1号
　阿蘇広域行政事務組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　　殿

年　　月　　日　　
階級　　　氏名　　

感謝状具申書
被具申者	氏名	(団体の場合はその名称、代表者名)	
	生年月日	　	
	住所	　	
	職業	(団体の場合は業態)	
功労の概要	

1　事案の概要
2　功労の概要
3　危険度合、労苦の多少等
4　その他参考となる事項
5　具申者の意見