様式第19号
　原符	No.　　　　　	

住所	市町村	大字	
世帯主	様	
収集量	□し尿　　　　　　　　1	料金	円
(消費税込み)	
日付	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
作業責任者	　	
　上記のとおり収集いたしました。
許可業者　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　TEL
※　収集に関する御意見等については市町村保健衛生課及び阿蘇広域行政事務組合大阿蘇環境センター「蘇水館」までご連絡下さい。(35―0746)
※　収集伝票(領収書)は必ず受け取ってください。

　収集報告書	No.　　　　　	

住所	市町村	大字	
世帯主	様	
収集量	□し尿　　　　　　　　1	料金	円
(消費税込み)	
日付	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
作業責任者	　	
　上記のとおり収集いたしました。
許可業者　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　TEL
※　収集に関する御意見等については市町村保健衛生課及び阿蘇広域行政事務組合大阿蘇環境センター「蘇水館」までご連絡下さい。(35―0746)
※　収集伝票(領収書)は必ず受け取ってください。

　領収書	No.　　　　　	

住所	市町村	大字	
世帯主	様	
収集量	□し尿　　　　　　　　1	料金	円
(消費税込み)	
日付	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
作業責任者	　	
　上記のとおり収集いたしました。
許可業者　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　TEL
※　収集に関する御意見等については市町村保健衛生課及び阿蘇広域行政事務組合大阿蘇環境センター「蘇水館」までご連絡下さい。(35―0746)
※　収集伝票(領収書)は必ず受け取ってください。
(3枚複写)