様式第16号

一般廃棄物処理業(浄化槽清掃業)許可証再交付申請書

年　　月　　日　　

　阿蘇広域行政事務組合管理者　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
法人(名称)　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

　下記の事由により一般廃棄物処理業(浄化槽清掃業)許可証を紛失(き損・汚損)したので、阿蘇広域行政事務組合廃棄物の処理及び清掃等に関する条例施行規則第25条の規定に基づき、下記により再交付くださるよう申請します。

(事由)

(備考)　紛失以外の事由の場合には、き損又は汚損した許可証を添付のこと