様式第12号

浄化槽清掃業許可申請書

年　　月　　日　　

　阿蘇広域行政事務組合管理者　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
法人(名称)　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　
(生年月日)　　　　　　　　　　　　

　浄化槽法第35条第1項及び阿蘇広域行政事務組合廃棄物の処理及び清掃等に関する条例第13条及び条例施行規則第21条の規定に基づき、下記により許可下さるよう申請いたします。

記

1　営業所の所在地
2　作業に要する機械及び容器の種類・数量
3　従業員の数及び1日の作業能力
4　清掃料金及びその徴収方法

添付書類
　1　履歴書及び住民票抄本(法人にあっては、定款及び登記簿謄本並びに代表者の履歴書)
　2　資産の明細(土地、その他主要施設が他人のものであるときは、その使用等契約書の写し)
　3　その他、管理者が必要と認めるもの