様式第5号
阿蘇広域行政事務組合指令第　　号

産業廃棄物搬入許可証

　申請者　住所
　　　　　事業所名

　　　　　年　　月　　日付け申請の産業廃棄物搬入申請については、阿蘇広域行政事務組合廃棄物の処理及び清掃等に関する条例施行規則第8条の規定に基づき、次のとおり許可する。

　　　　　年　　月　　日

阿蘇広域行政事務組合　　　　　
管理者　　　　　　　　　　印　

1　産業廃棄物の種類
2　許可期間　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
3　搬入先
4　許可条件