様式第4号

産業廃棄物搬入許可申請書

年　　月　　日　　

　阿蘇広域行政事務組合管理者　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　産業廃棄物搬入の許可を受けたいので、阿蘇広域行政事務組合廃棄物の処理及び清掃等に関する条例施行規則第7条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

1　事業の種別
2　搬入予定の産業廃棄物の種類
3　1日の搬入予定量、回数　　　　　　　　　　キログラム
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回
4　搬入車両の状況　　　　車両名
　　　　　　　　　　　　登録番号