様式第2号

一般廃棄物臨時処理申込書

年　　月　　日　　

　阿蘇広域行政事務組合管理者　様

申込者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　阿蘇広域行政事務組合廃棄物の処理及び清掃等に関する条例施行規則第4条の規定に基づき、下記廃棄物の処理を申し込みます。

記

1　廃棄物の種類
2　排出量