様式第1号

事業系一般廃棄物処理申請書

年　　月　　日　　

　阿蘇広域行政事務組合管理者　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　事業系一般廃棄物の処理をお願いしたいので、阿蘇広域行政事務組合廃棄物の処理及び清掃等に関する条例施行規則第3条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

1　事業の種別
2　廃棄物の種類
3　1日予定排出量　　　　　　　　　　キログラム
4　搬入車両の状況　　車名　　　　　　登録番号