様式第3号(第9条関係)

公印事故届
年　　月　　日　　
　阿蘇広域行政事務組合
　議長　　　　　　　　　　殿

公印保管者職　氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり公印に事故がありましたのでお届けします。

記

　	1　事故のあった公印名	　	　	
	2　事故の内容	　		
	3	事故の後における処理のてん末	　		
	4　その他必要事項：